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Difteria. Epidemiología y situación mundial

 

 

 

 

 

 

 

DIFTERIA

 

Epidemiología y Situación Mundial (2012)

 

 

 

EPIDEMIOLOGÍA

 

La difteria es una enfermedad bacteriana aguda causada por Corynebacterium diphtereiae, que presenta 3 biotipos diferentes (gravis, mitis o intermedius). Las bacterias han de estar infectadas por el fago lisosómico b para producir la exotoxina causante de enfermedad.

La lesión característica consiste en una o varias placas de membranas grisáceas adherentes que afectan de modo principal a amígdalas, faringe, laringe, nariz y en ocasiones a otras mucosas, a piel, a conjuntivas o a órganos genitales. Las infecciones no manifiestas son frecuentes, superando en nº a los casos clínicos. La toxina puede causar miocarditis y a largo plazo puede causar neuropatía. La tasa de letalidad de la difteria no cutánea es de un 5 a un 10%.

El diagnóstico presuntivo se basa en la identificación de la membrana blancuzca asimétrica que abarca la úvula y el paladar blando, junto a amigdalitis, faringitis y linfadenopatía cervical. El diagnóstico se confirma por el examen bacteriológico de las lesiones, pero en caso de sospecha debe instaurarse el tratamiento empírico con antibióticos y antitoxina sin esperar los resultados de laboratorio, y continuar con ellos aunque los resultados sean negativos.

El reservorio de la enfermedad son sólo los seres humanos.

La transmisión se da mediante gotitas respiratorias expelidas por la tos o el estornudo o por contacto directo con las lesiones (sobre todo en la difteria cutánea). Excepcionalmente se han dado epidemias cuyo vehículo ha sido la leche cruda. El microorganismo sobrevive horas en el medio ambiente pero la transmisión aérea indirecta o por fómites tiene escasa importancia epidemiológica. Debido a que por su mecanismo de transmisión precisa contacto directo es una enfermedad más frecuente en invierno, cuando el hacinamiento es mayor. Para los viajeros es una enfermedad a tener en cuenta en determinados destinos, donde la enfermedad continúa siendo un problema sanitario endémico y ocasionalmente epidémico. Es fundamental mantener la inmunidad mediante la administración de vacuna antidiftérica (primovacunación y refuerzos decenales), ya que en países desarrollados los datos de serovigilancia indican que, mientras que protección a la infancia es excelente (> 99%), la disminución de la inmunidad en los adultos se ha traducido en una población potencialmente susceptible en los viajes, la vía más probable de exposición.

El periodo de incubación de la enfermedad varía entre 2 y 5 días, aunque a veces es más prolongado. El periodo de transmisibilidad es variable, variando desde unos pocos días hasta 4 semanas en pacientes no tratados y de 1 a 2 días si ha recibido tratamiento antibiótico adecuado. Pero en algunos casos la transmisión puede llegar a prolongarse semanas o incluso meses y si ello se demuestra debe procederse a instaurar un nuevo ciclo de antibióticos.

La susceptibilidad es fundamentalmente infantil. Es excepcional por debajo de los 6 meses de edad, pues los hijos de madres inmunes son relativamente inmunes, por la antitoxina de origen transplacentario. Al año el 90% de los niños no vacunados es ya susceptible y a los 15 años este porcentaje se encuentra invertido, siendo el 90% de la población inmune.

 

 

SITUACIÓN MUNDIAL

 

Durante años la difteria ha sido una enfermedad temida por su frecuencia y su gravedad. Ocurría en forma de endemia con episodios epidémicos intercalados. A principios de siglo la difteria era la décima causa de muerte en el mundo, pero sufrió una drástica declinación en su incidencia a partir de la introducción de la vacuna en las décadas de 1940 y 1950.

En las poblaciones inmunizadas los casos son aislados y limitados a grupos familiares o comunitarios, pero en muchos países subdesarrollados sigue siendo un problema de salud pública, especialmente en Asia, (en particular la India, Nepal y Bangladesh), el Sudeste Asiático, el Pacífico occidental (Indonesia, Filipinas, Vietnam, Laos y Papua Nueva Guinea), el África subsahariana (Nigeria), América del Sur (Brasil), y el Medio Oriente (Irak y Afganistán), aunque en los últimos años se está incrementando mucho el uso de la vacuna. Los CDC americanos presentan como endémicos los siguientes países:

 

Países endémicos de difteria (CDC Yellow Book 2012)

REGIÓN

PAÍSES

África

Algeria, Angola, Egipto, Eritrea, Etiopia, Guinea, Níger, Nigeria, Sudán, Zambia, y otros países subsaharianos.

Américas

Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador, Haití, Paraguay y República Dominicana

Asia/Pacífico Sur

Bangladesh, Bhutan, Myanmar (Birmania), Camboya, China, Filipinas, India, Indonesia, Laos, Malasia, Mongolia, Nepal, Pakistán, Papua-Nueva Guinea, Tailandia y Vietnam

Oriente Medio

Afganistán, Irán, Irak, Arabia Saudí, Siria, Turquía y Yemen

Europa

Albania, Armenia, Azerbaiyán, Bielorrusia, Estonia, Georgia, Kazakhstan, Kyrgyzstan, Latvia, Lituania, Moldova, Rusia, Tajikistan, Turkmenistan, Ucrania y Uzbekistan

En 2007, 15 países de Asia, África, Oriente Medio, el Caribe y Europa, informaron de 10 o más casos de difteria a la Organización Mundial de la Salud, registrándose un total de 4.190 casos a nivel mundial en ese año. Cabe destacar que más de 3.000 casos fueron reportados en la India, donde la difteria sigue siendo endémica y donde existe evidencia de la falta documentada de inmunización como un factor de riesgo importante. En 2011 la situación no ha mejorado en este país, pues de 4.880 casos notificados, 3.485 siguen siendo de la India.

En Sudamérica, el Programa Ampliado de inmunización de la OMS ha logrado una drástica y sostenida disminución de la incidencia de la difteria. La epidemia más reciente ocurrió en Ecuador, entre 1994 y 1995, con más de 700 casos notificados, de los que el 84% eran pacientes mayores de 15 años. Más recientemente, en las Américas, los brotes de difteria se han producido en Haití y la República Dominicana

En 1980, del total de 98.000 casos notificados sólo 600 se dieron en Europa. Pero en 1990 ocurre inesperadamente una epidemia en Moscú, declarada por la OMS emergencia internacional. En la antigua URSS había disminuido enormemente la incidencia de difteria por la introducción de la vacunación generalizada de niños y se había conseguido un nivel bajo de control en los años setenta, sin desaparecer la enfermedad por completo. La incidencia empezó a aumentar ligeramente en la década de los ochenta y se disparó radicalmente desde 1.990, alcanzando los 19.462 casos en 1.993, y culminando en 1.994 y 1.995 con 47.808 y 50.412 casos respectivamente. Las tasas de letalidad oscilaron entre el 2% y el 3% (Rusia, Ucrania), a más del 20% (Georgia, Azerbaiyán, Turkmenistán). La epidemia empezó en Rusia, principalmente en Moscú y San Petersburgo (donde la tasa de ataque superó 50 casos por 100.000 habitantes en 1.993) y se propagó a la Federación Rusa, Ucrania, Bielorrusia, Repúblicas Bálticas, Moldavia y a los Nuevos Estados Independientes caucásicos y asiáticos. En 1.995, tras la implantación de un programa de control reforzado, que incluía la vacunación, la epidemia pareció estabilizarse en la parte europea de Rusia y en los países europeos, pero continuó propagándose en Ucrania y algunos países asiáticos. Al principio, la epidemia se caracterizó por un cambio de la distribución de casos por edad, de niños a adultos: del 60% al 80% de los pacientes rusos o ucranianos eran mayores de 15 años de edad, lo que se atribuye a la baja cobertura de inmunización de adultos y al movimiento masivo de población rural hacia las ciudades sumado a la baja cobertura de los niños, vectores en si mismos de muchas enfermedades respiratorias, incluida ésta. Este caso es un claro ejemplo sobre la importancia de mantener los programas de vacunación en países que previamente tienen controlada la enfermedad.

Ya han pasado más de 10 años de la meta de la eliminación de las cepas de difteria autóctonas de la región Europa de la OMS y no se ha cumplido en toda la región. La transmisión autóctona sigue en Letonia, Ucrania y en Rusia, lo que pone en riesgo de epidemias a toda Europa. Por tanto, debe sostenerse una alta cobertura de vacunación, aumentar la cobertura de refuerzo de adultos y mantener la vigilancia y la capacidad de respuesta.

En el Oeste de Europa la gran mayoría de los casos declarados en los últimos años son importados, lo que demuestra la importancia de vacunar contra esta enfermedad a los viajeros a zonas de riesgo. En España no se declaran casos desde 1986.

Última actualización (Martes, 12 de Marzo de 2013 14:16)