TÉTANOS
Epidemiología y Situación mundial (2012)
EPIDEMIOLOGÍA
El tétanos es una enfermedad infecciosa no transmisible de persona a persona causada por una exotoxina (tetanospasmina) producida por el agente infeccioso Clostridium tetani. Este microorganismo es un bacilo gram-positivo esporulado, cuyas esporas son altamente resistentes a agentes externos (luz solar, desecación, ebullición, desinfectantes, etc.).
Se pueden distinguir 2 grandes cuadros dentro de esta misma enfermedad, el tétanos y el tétanos neonatal.
El tétanos se inicia frecuentemente con la aparición de trismus, causado por la hipertonía de la musculatura facial y otros signos de hipertonía muscular, sobre todo a nivel de abdomen y músculos mandibulares. Posteriormente la hipertonía se extiende a otros músculos, con o sin llegarse a producir el típico opistótonos de esta enfermedad. Además de estas contracciones permanentes se dan espasmos paroxísticos, violentos y dolorosos que duran segundos o incluso minutos y que se desencadenan muchas veces por distintos tipos de estímulos externos. En algunos pacientes la enfermedad se inicia con contracciones tónicas en la región vecina a la herida, que también pueden no llegar a extenderse y pasar casi inadvertidas. Todas estas contracciones e hipertonía se deben a la acción de la exotoxina en las astas anteriores de la médula espinal, pero ésta también ejerce reacciones sobre el SNC, causando síntomas como labilidad de la tensión arterial, sudoración y arritmias, entre otros. Característicamente no hay fiebre y el afectado mantiene la conciencia en todo momento. Es una enfermedad de muy alta letalidad, (sobre todo por insuficiencia respiratoria debida a espasmos laríngeos), precisando unidades de cuidados intensivos para su control. Por el contrario, tras la curación (no muy frecuente), no deja secuelas graves permanentes.
En los recién nacidos (RN) existe un cuadro característico, denominado tétanos neonatal, que aparece a los 2-14 días tras el nacimiento y es altamente letal (50-80%). La puerta de entrada a la infección es generalmente la herida umbilical. El cuadro se inicia con imposibilidad para la succión, que se continúa con la hipertonía característica, que incluye rigidez, opistótonos, espasmos y apnea.
El diagnóstico es generalmente clínico, asociando los antecedentes epidemiológicos (herida previa, aunque en ocasiones es inapreciable y no se recuerda). Los estudios de laboratorio son poco útiles, ya que no suele originar una respuesta de anticuerpos detectables y rara vez se aísla el microorganismo en el sitio de infección, aunque es posible.
El reservorio del C.tetani es el intestino de los animales, ya sean herbívoros u omnívoros, especialmente caballos, vacas, cerdos, perros e incluso el hombre, que eliminan el microorganismo en sus heces. El suelo se considera también el reservorio (es el denominado “reservorio telúrico”), ya que, contaminado con las excretas, se constituye en una fuente inagotable de infección y de muy amplia distribución, ya que las esporas sobreviven en las capas superficiales de la tierra y en el polvo durante meses o años.
La transmisión se produce por contacto de una herida con tierra contaminada con esporas. Las heridas pueden ser triviales aunque el riesgo aumenta en heridas con desgarros o quemaduras, ya que la necrosis y la infección mixta que generalmente se crea favorece condiciones más favorables para el paso de forma esporulada a vegetativa, que produce la toxina. También se ha descrito la transmisión por instrumentos quirúrgicos mal esterilizados, mordeduras de animales, agujas contaminadas, etc. En el RN la infección se produce en la herida umbilical no cicatrizada, aumentando el riesgo con algunas prácticas higiénicas primitivas, como es el cubrir con hierbas la herida. En viajeros el riesgo es bajo en general, pero ningún país está libre de C. tetani, por lo que el mantenimiento de la inmunidad de los viajeros es importante y debe valorarse siempre.
El periodo de incubación promedio es de 8 días, variando entre 3 y 21 días o más, dependiendo de la distancia entre la puerta de entrada y las neuronas del asta anterior medular. Excepcionalmente puede prolongarse hasta meses. Los periodos más cortos son indicadores de mayor gravedad, generalmente por heridas muy contaminadas o en regiones concretas, como la cabeza y la cara. En el tétanos neonatal, el periodo de incubación es más breve, de 2 a 14 días, con un tiempo promedio de 7.
La susceptibilidad es universal y ocurre en todo el mundo y a todas las edades, siendo más frecuente en trabajadores agrícolas y habitantes de zonas rurales, más expuestos a presentar heridas sucias. El haber pasado la enfermedad no confiere inmunidad a la misma
SITUACIÓN MUNDIAL
El tétanos es una enfermedad de distribución mundial, rara en la actualidad en países desarrollados con programas de vacunación bien implantados. Se desconoce la magnitud real del problema, ya que la notificación es incompleta, pero si se conoce que es un problema prioritario de salud en países en vías de desarrollo, sobre todo el tétanos neonatal. En 1997, según estimaciones de la OMS, las muertes por tétanos se acercaron a 275.000, mejorando las cifras hasta llegar a las del año 2011, año en el que se notificaron globalmente a la OMS 14.132 casos (9.683 en 2010), con una estimación real del nº de muertes (en menores de 5 años) mucho mayor.
La enfermedad continúa presentándose fundamentalmente en África y Asia. En el continente africano el problema es más destacado en Ruanda, Burundi y Etiopía y en Asia la mayoría de los casos se dan en el subcontinente indio y en el sudeste asiático.
En cuanto al tétanos neonatal, destaca que la “eliminación del tétanos materno-infantil” era un objetivo de la OMS para 2005. Pero a noviembre de 2012, existen 31 países que no han alcanzado esta categoría de eliminación. La OMS estima que en 2010 (el último año del que se dispone de datos), 58.000 recién nacidos murieron por su causa, representando una reducción del 93% sobre la situación a finales de 1980.
Países que notifican casos de Tétanos, 2006. Fuente: OMS (Autor: Percherie)
♦ Muy alta prevalencia ♦ Prevalencia media ♦ Pocos casos
♦ Muy pocos casos ♦ Alta prevalencia
En España el tétanos es un EDO, declarándose de forma separada según sean casos de tétanos o de tétanos neonatal. Se declararon 10 casos adultos en el año 2010 y 9 casos en el 2009, cifras similares a las de los años anteriores pero no se declaran casos de tétanos neonatal desde hace más de 20 años.