MALARIA
Epidemiología y Situación mundial (2017)
EPIDEMIOLOGÍA
La malaria o paludismo es una enfermedad parasitaria, transmisible y endemoepidémica, producida por la infección de uno (o más) de los 5 tipos de plasmodios que pueden afectar al hombre: Plasmodium falciparum, P.vivax, P.ovale y P.malariae y P. knowlesi. Aunque hay que destacar que la información actual sugiere que la malaria por P.knowlesi no se transmite de persona a persona, sino que se produce en personas cuando un mosquito infectado por un mono luego infecta a un ser humano (zoonosis).
Es una enfermedad que debido a su tasa de morbilidad, mortalidad general y mortalidad infantil, y por la perturbación que produce en el desarrollo económico y social de las comunidades afectadas, constituye un gran problema de salud pública en países tropicales y subtropicales.
Las 5 formas de paludismo humano pueden ser tan similares en sus síntomas que es muy difícil diferenciarlas sin ayuda de pruebas de laboratorio. Incluso, la demostración del parásito en zonas palúdicas no siempre significa que la clínica aguda febril se deba al paludismo y a no a otras enfermedades febriles agudas. La clínica de los casos más graves generalmente por la especie más agresiva, P.falciparum, suele incluir fiebre alta, escalofríos, diarrea, cefalea, y en pocas horas puede evolucionar a un cuadro severo con alteración hepática, renal, trastornos de la coagulación, edema pulmonar y cerebral, encefalopatía, coma y muerte. Incluso los casos leves pueden evolucionar rápidamente a una forma mortal, por lo que un diagnóstico y tratamiento precoz son esenciales. La letalidad sin tratamiento oscila entre el 10 y el 40%.
Las otras formas de paludismo humano por lo general no amenazan la vida de forma inmediata. En las infecciones por P.vivax, P.ovale y P.malariae el cuadro se presenta como fiebre recurrente y malestar general de varios días, con fuertes escalofríos y cefalea, que culmina con sudores profusos. Tras un lapso sin fiebre se repite el ciclo con una cierta periodicidad según la especie infectante. Tras superar esta primoinfección pueden ocurrir recidivas, causadas por hipnozoitos (formas latentes de P.vivax o P.ovale en el tejido hepático) que se reactivan y con ello persisten las crisis de clínica palúdica durante años, incluso toda la vida. Estas recidivas no se dan en las formas producidas por P.falciparum ni P.malariae, pero si pueden existir recaídas en las 4 formas, que no se deben a hipnozoitos, sino a una elevación de la parasitemia, anteriormente limitada, por factores que de algún modo disminuyan la inmunidad del huésped. El P. knowlesi es morfológicamente como el P. malariae y clínicamente se comporta como P. vivax o P. falciparum. Esta especie sólo se ha detectado en le sudeste de Asia.
Photograph by Toshihiro Horii, Department of Molecular Protozoology,
Research Institute for Microbial Diseases, University of Osaka, Osaka, Japan
El diagnóstico clínico y epidemiológico debe confirmarse con pruebas de laboratorio, generalmente por demostración del parásito en una extensión de sangre periférica y la técnica de la gota gruesa. A veces es necesario repetir la prueba en más de una ocasión, pues la parasitemia en sangre periférica es variable. Existen otras técnicas más sofisticadas de detección, como la inmunofluorescencia indirecta, enzimoinmunoensayo o técnicas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR), pero su uso es limitado por su limitada accesibilidad y su coste.
El reservorio y la fuente de infección son fundamentalmente humanos. Se han descrito otras especies de Plasmodium que desarrollan su infección natural en primates (P.simium, P.iniu, etc.) que aunque pueden infectar al hombre experimentalmente, su transmisión natural es excepcional.
La enfermedad se transmite por medio de un vector: el mosquito, concretamente las hembras de mosquitos del género Anopheles. Dentro de este género de mosquitos existen muchas especies transmisoras, que varían según áreas geográficas. De las 450 especies descritas, alrededor de 100 pueden transmitir el paludismo. Algunos que destacan especialmente son A.gambiae y A.funestus en África, A. minor en Tailandia, A.darlingi en Sudamérica y A.culicifacies y A.dirus en el Sudeste Asiático. Para que se de la transmisión no solo es preciso que exista una densidad de anophelinos suficiente, sino que se reúnan otras condiciones, especialmente una Tª y un grado de humedad adecuadas. El mosquito es fundamental en el ciclo del parásito, pues tras succionar sangre de un individuo infectado, absorbe las formas sexuales (gametocitos) del parásito que se desarrollarán en la hembra anofelina, formándose los gametos que se unen para formar el cigoto, y de éste se desarrollarán (tras distintas fases) los esporozoitos, que son las formas infectantes que la hembra inocula con su saliva en una nueva picadura para alimentarse. Existen otras formas de transmisión de la enfermedad, mucho menos frecuentes, como es la transmisión parenteral, por transfusiones sanguíneas o inoculación con jeringas usadas contaminadas. En estos casos no se dan las formas pre y exoeritrocítica del ciclo del parásito, siendo la infección directamente eritrocítica. También está descrita, de forma excepcional y en zonas endémicas, la transmisión congénita.
El riesgo existe para todos los viajeros que visitan zonas endémicas de malaria, pero varía mucho según la temporada, la ubicación geográfica, las actividades, el tipo de alojamiento y el uso de medicación preventiva de la malaria y otras medidas antimosquitos. Los viajeros nacidos en zonas maláricas pero que residen en países sin la enfermedad no son inmunes a la enfermedad por el hecho de haber nacido allí.
El periodo de incubación de la enfermedad varía según la especie de Plasmodium implicado. Para P.falciparum es de 7 a 14 días, para P. vivax y ovale de 8 a 14 días generalmente (aunque puede llegar a durar meses) y para P.malariae varía entre 7 y 30 días. La supresión subóptima como ocurre en algunos casos de uso de quimioprofilaxis, puede alargar el periodo de incubación.
El periodo de transmisibilidad, entendida como desde el ser humano enfermo al mosquito (ya que no existe la transmisión directa persona a persona) tiene una duración variable. Por lo general, no más de un año en la infección por P.falciparum, de 1 a 2 años en P.vivax y ovale, y más de 3 años en P.malariae. El mosquito es infectante toda su vida. Es importante destacar, por los casos de transmisión parenteral, que la sangre almacenada puede permanecer infectante durante un mes.
En cuanto a la susceptibilidad es universal, pero en regiones de alta endemicidad los adultos pueden presentar cierta resistencia adquirida a la enfermedad clínica. Algunas características genéticas también pueden conferir menor susceptibilidad a la malaria, como son la deficiencia en G6PD (Glucosa-6-fosfato deshidrogenasa) o sufrir de anemia falciforme. También se ha comprobado que en la infección por P. vivax es necesaria la presencia del factor Duffy en sangre, por lo que las poblaciones negras, que carecen de este factor con frecuencia, no muestran tantas infecciones por este Plasmodium. Pero la más importante es la inmunidad adquirida. Las sucesivas infecciones con diferentes cepas de plasmodios confieren una semi-inmunidad que provoca una disminución del número y gravedad de las crisis palúdicas. Clásicamente se ha pensado que una vez que una persona abandona una zona endémica, esta inmunidad adquirida declina a lo largo de los años hasta desaparecer, aunque un estudio reciente sugiere la persistencia de la inmunidad adquirida contra P. falciparum en inmigrantes de zonas endémicas después de años de estancia en Europa.
SITUACIÓN MUNDIAL
El paludismo es actualmente endémico en muchos países de regiones tropicales y subtropicales del mundo, en los que vive cerca del 50% de la población mundial. En 2016 existían, según la OMS, 91 países con transmisión de la enfermedad.
A pesar de estas cifras, ha habido una gran reducción, entre el año 2000 y el 2015, en el número de casos de malaria y de muertes que ésta causa. En 2000, se estimaron 262 millones de casos con 839.000 muertes asociadas y en 2015 los números han disminuido a 212 millones de casos y 438.000 muertes.
El 90% de los casos y el 92 % de los fallecimientos por malaria se producen en el África subsahariana, donde es responsable de la muerte de millares de niños y contribuye a la mortalidad por otras causas. En 2015 más del 35% de las muertes por paludismo registradas en el mundo se concentraron en tan sólo dos países: Nigeria y República Democrática del Congo.
La segunda región más afectada a nivel mundial es el Sudeste Asiático, con 7% de los casos anuales, seguida de la región del Mediterráneo Oriental con un 2% de los casos totales. Por primera vez, en el año 2015, la Región Europea no notificó ningún caso autóctono de malaria.
La región de las Américas ha conseguido grandes avances en los últimos años, disminuyendo el nº de casos totales desde 1.2 millones en el año 2000 hasta los 375.000 en 2014. La tasa de mortalidad por paludismo se ha reducido, desde el año 2000 hasta ahora, un 72% en la Región de las Américas.
En relación a los viajes internacionales se estima que cada año, de los 125 millones de viajeros a áreas endémicas, unos 10.000 regresan a sus países infectados de malaria. En Europa está erradicada pero se importan casos por turismo e inmigración. En España es una Enfermedad de Declaración Obligatoria y, aunque se dio el último caso autóctono en 1962 (la OMS declaró a España libre de paludismo en 1964), en los últimos años se notifican unos 400-600 casos anuales importados. En Europa los casos oscilan, según datos de los ECDC desde los 5.912 del 2008 a los 5.161 del año 2012, con un máximo de 6.759 notificados en 2010. Son casos en su gran mayoría importados y en un 85% han sido notificados por 5 países (Francia, Reino Unido, Alemania, España y Bélgica). Los casos de malaria declarados en TropNetEurop (Red Europea de Vigilancia Epidemiológica) en 2009, correspondieron a P. falciparum (75% de los casos), P. vivax (15%), y P. malariae (10%). P. ovale suele oscilar entre el 3 y el % de los casos, pero en 2009 no se declararon. En el año 2009, el 56% de los afectados eran inmigrantes. Estos inmigrantes de zonas endémicas que viven en Europa son los que más riesgo tienen de adquirir malaria durante los viajes a sus países de origen, ya que suelen viajar durante más tiempo que el resto de viajeros (exceptuando los cooperantes) y lo hacen a zonas y en condiciones de más riesgo.
En cuanto a la distribución mundial de las especies, P.falciparum es el más ampliamente presente (es responsable del 85% de los casos y del 99% de las muertes por malaria), encontrándose en todas las regiones tropicales y subtropicales del mundo. P.vivax está presente también en casi todas las regiones endémicas de malaria, siendo el predominante en amplias zonas de América y, por el contrario, es menos común en África (especialmente en el oeste africano). P.ovale se distribuye fundamentalmente en África (aunque también existe en zonas limitadas de Sudamérica y Asia). P.malariae es la especie menos frecuente, encontrándose en África y en algunas zonas de la India. No debe olvidarse que son frecuentes las infecciones mixtas, por más de 1 especie, pues ésta es importante para la elección y duración del tratamiento. Es rara la coinfección por 3 especies.
