Inf. Salud y Viajes

 

 

 

 

 

 

 

VIAJERAS EMBARAZADAS

 

 

Estar embarazada no es un impedimento para viajar, pero sí una condición fisiológica que requiere adoptar una serie de medidas especiales de precaución. Hay que valorar mejor el destino del viaje, el modo de viajar y tener en cuenta el trimestre de gestación al hacerlo, pues los viajes al principio y al final del embarazo entrañan, en algunos aspectos, más riesgos que los que se realizan en etapas intermedias.

El 2º trimestre es el momento ideal para viajar (alrededor de la semana 18 a la 28). La movilidad aún es buena y el volumen del abdomen es discreto y, en condiciones normales, aún no existe la posibilidad de que se presente el parto. Además se han superado ya las posibles complicaciones y los síntomas incómodos del primer trimestre, habiendo pasado ya el bebé la etapa más crítica de su desarrollo. Ya entre la semana 28 y 34 es recomendable que los viajes sean cortos y a partir de la semana 34 se recomienda reducir los viajes en general y es precisa la valoración, por parte de un médico, de si es necesario el viaje. Como resumen, no es recomendable viajar a partir de las 30 semanas de embarazo y en especial en los embarazos múltiples, ya que a partir de ese momento comienza a existir mayor riesgo de parto prematuro y otras complicaciones.

Especial atención merecen los viajes largos, porque pueden interferir con las fechas de las visitas de control rutinarias y sus exploraciones, lo que se debe evitar en la medida de lo posible. Si el viaje largo es necesario, deberá preverse, antes del mismo, la asistencia y control del embarazo en el lugar de destino. No debe olvidarse que a partir de un determinado momento del embarazo los viajes en avión no estarán permitidos y puede resultar complejo volver al país de origen.

En general, viajar no está contraindicado en embarazo, siempre que la salud de la madre sea buena y el embarazo sea normal y mientras no esté cercana la fecha del parto, pero si existe un mayor peligro de viajar durante el embarazo, tanto para la mujer como para el bebé, cuando existen condiciones especiales. En estas circunstancias se recomienda, en general, no viajar durante el embarazo:

• Malos antecedentes gestacionales: abortos previos o incompetencia cervical (partos pretérmino previos), antecedentes de embarazo ectópico, antecedentes de rotura prematura de membranas….

• Anomalías de la placenta (previa, baja, vasos previos)

• Embarazo múltiple

• Hemorragias (en cualquier trimestre).

• HTA y/o diabetes materna asociada

• Enfermedades cardíacas maternas

• Antecedentes de tromboembolismos

• Anemia severa.

También es poco indicado viajar en cualquier trimestre a determinadas áreas, ya no por las condiciones de la embarazada, si no por el riesgo que supone esa elección de viaje y destino en particular:

• Lugares de altitud > 3500 mts.

• Viajes de buceo.

• Áreas endémicas de enfermedades severas transmitidas por mosquitos y otros insectos vectores.

• Áreas de malaria resistente a los fármacos que pueden tomarse con seguridad en el embarazo.

• Áreas dónde se requiera o sea necesaria la vacunación con virus vivos atenuados (Fiebre amarilla).

 

MEDIOS DE TRANSPORTE

Viajes en avión:

 

El avión es el medio de transporte más indicado para largas distancias y los vuelos comerciales son normalmente seguros para la madre y el feto. Sin embargo, no se recomienda viajar en avión durante el último mes de embarazo y hasta pasados 7 días después del parto.

Las directrices comunes para embarazos sin complicaciones son:

• Para embarazos simples, vuelos de larga distancia hasta la semana 36.

• Para embarazos múltiples, vuelos de larga distancia hasta la semana 32.

No se aconseja el viaje en avionetas que no tengan cabinas presurizadas y vuelen a cierta altura (>2200 mts), ya que el nivel de oxígeno disminuye y puede afectar a la frecuencia cardiaca tanto de la madre como del feto. En los viajes en aviones comerciales las cabinas se mantienen presurizadas a niveles similares a estar a una altura de 1500-2400 mts, lo que asegura una oxigenación fetal correcta.

Es conveniente contactar con la compañía aérea elegida, pues la mayoría de las compañías exigen certificado médico para viajar a parir de la 28 semana de gestación y restringen el vuelo a partir del séptimo mes (desde la treinta y dos semana en vuelos internacionales). Siempre se debe comunicar a la compañía la situación de embarazo. Algunas compañías exigen un certificado médico de ausencia de probabilidad de complicaciones expedido dentro de los 7 días previos a la fecha del vuelo y también es posible que la pasajera gestante deba firmar un documento que exonere a la compañía de responsabilidad ante cualquier eventualidad que surja derivada de su estado.

Los detectores de metales de los aeropuertos no suponen ningún peligro para el feto No existe contraindicación por el paso por los detectores de metales o los detectores manuales corporales ya que producen un campo electromagnético de baja frecuencia, similar a los electrodomésticos, que resultan inocuas.

 

 

 

La embarazada se encuentra dentro de la población de riesgo de sufrir el denominado "síndrome de la clase turista", es decir una trombosis venosa profunda. El útero y su aumento de volumen dificulta el retorno venoso de las extremidades inferiores y si a ello sumamos la inmovilidad que implica el avión durante varias horas, el riesgo de esta complicación aumenta. Por ello se le recomendará moverse y caminar y realizar ejercicios de tobillos cada 1-2 horas durante el vuelo para la disminuir la hinchazón de tobillos y mejorar la circulación sanguínea, así como llevar ropa holgada y beber abundante líquido (la deshidratación predispone a la concentración de la sangre). Será útil, si es posible, reservar con antelación un asiento en el pasillo o en 1ª fila para poder tener más espacio y poder moverse más libremente

El cinturón de seguridad deberá colocarse siempre durante el despegue y aterrizaje y cuando se aconseje en general al pasaje. Debe colocarse sin que apriete el abdomen, por debajo del mismo.

Viajes en barco (cruceros)

 

Los viajes en barcos de crucero en general son cómodos y seguros para las embarazadas. La mayor molestia podría estar causada por el movimiento del barco, ya que muchas embarazadas son más sensibles a los mareos, que pueden sumarse a las nauseas propias del estado en si. Para minimizar esta molestia es mejor viajar en barcos grandes (mas de 600 pasajeros). Estos son más estables y soportan mejor los climas adversos. También deben evitarse, en lo posible, los camarotes muy a proa y/o popa, pues se mueven más, siendo las zonas más céntricas las menos sensibles a los balanceos.

A pesar de su seguridad, las líneas de cruceros no suelen permitir el viaje a mujeres que estén ya en el tercer trimestre de embarazo (últimos tres meses). Muchas compañías no aceptan viajeras embarazadas de más de 24 semanas de gestación (del 6º mes en adelante, en general), aunque pueden existir plazos distintos en algunas compañías. La mayoría de las compañías solicitan a la pasajera embarazada un certificado medico en el que se indique el tiempo de embarazo y la fecha estimada de parto, así como un examen médico o físico y las medicinas que precisa durante el viaje en barco.

Todos los barcos con más de 100 pasajeros y en travesías de más de tres días de duración cuentan obligatoriamente con un doctor/a, así como un enfermero/a a bordo, lo que es una garantía adicional en las viajeras embarazadas. Pero no es un servicio gratuito, la mayoría de los barcos cobran los servicios médicos.

Cada pasajero dispone de un chaleco salvavidas. Si en la prueba obligatoria al inicio del viaje se detecta que el chaleco es demasiado pequeño o que oprime el abdomen, se debe pedir otro más grande a algún miembro de la tripulación.

 

 

Viajes en tren, coche y autobús

TREN: El tren es un medio de transporte muy recomendable y tiene ventajas sobre el automóvil y el autobús. Durante el trayecto no hay obligatoriedad de permanecer sentada todo el rato, la embarazada puede moverse, caminar y estar de pie. Se recomienda realizar pequeños paseos durante el recorrido y ocupar los asientos del pasillo que facilitan caminar y acudir al WC cuando sea necesario.

No suelen existir restricciones de las compañías operadoras hasta la última semana de embarazo, aunque, ocasionalmente, se puede requerir un certificado médico con baja probabilidad de complicaciones que autorice el viaje. RENFE, en España, permite viajar en el tren hasta una semana antes de la fecha prevista (puede requerir autorización médica).

COCHE: El automóvil suele ser la mejor opción para los trayectos cortos, sobre todo si lo lleva otra persona, aunque deben tenerse ciertas precauciones especiales durante el embarazo.

Los periodos más críticos para viajar embarazada en coche son el primero y el tercer trimestre. En el primer trimestre, el feto se encuentra en un periodo de formación que hace que pueda verse muy afectado en caso de traumatismos, contusiones y sobresaltos. En el tercer trimestre, el volumen del abdomen aumenta y es necesario reajustar la posición del asiento para que el volante mantenga una distancia prudencial respecto a la tripa. En el último mes de embarazo no se aconseja, en general, la conducción.

Con más importancia que en la población general, se recomienda parar cada dos horas como mínimo para estirar las piernas, ir al lavabo y caminar durante diez minutos.

Es obligatorio utilizar el cinturón de seguridad todo el trayecto. La cinta inferior debe colocarse por debajo del vientre, mientras que la parte superior del cinturón debe colocarse entre los pechos, cruzando uno de los hombros. Existen cinturones especiales para embarazadas, más cómodos de utilizar. Los airbags deben estar en funcionamiento (no desactivarlos), su potencial de protección supera a los potenciales riesgos.

AUTOBÚS: El autobús es un medio de transporte seguro, pero no muy cómodo para trayectos largos durante el embarazo. No suele tener baño, y si lo hay, es de pequeñas dimensiones. Las posibilidades de movimiento son mínimas (no se puede pasear, los asientos son estrechos...) y, además, realiza pocas paradas en general. Se deben realizar movimientos de tobillos cada1-2 horas, para favorecer el retorno venoso y disminuir el riesgo de trombosis y pasear siempre durante las paradas. Si existe cinturón de seguridad, la recomendación es usarlo durante todo el trayecto, colocado de la forma descrita para los viajes en coche.

 

CONSEJOS GENERALES, VACUNACIÓN Y QUIMIOPROFILAXIS EN VIAJERAS EMBARAZADAS

 

Consejos Generales para viajeras embarazadas

En general se deben mantener las recomendaciones preventivas de cualquier viajero pero siendo, si cabe, más estricto en su cumplimiento. Cualquier problema de salud es potencialmente más grave durante el embarazo, tanto para la mujer como para el futuro bebé.

Debemos asegurarnos que la póliza de seguros médicos incluya el embarazo: muchas no lo incluyen. Se debe evitar viajar a zonas adonde los servicios médicos sean malos o inexistentes y viajar bien informados sobre los servicios médicos y su acceso a ellos en el lugar de destino (sobre todo en viajes durante el 3º trimestre, donde se suma el riesgo de complicaciones y parto prematuro)

AGUA y ALIMENTOS: Siempre siguiendo las recomendaciones generales sobre la higiene y control de los alimentos y el agua (ver apartado al respecto) se recomienda la ingesta frecuente de líquidos, como el agua, en mayor cantidad durante el periodo de embarazo, así como frutas y verduras para complementar la dieta.

En el embarazo existe una mayor incidencia de infecciones del tracto urinario lo que hace necesario incrementar la frecuencia de la ingesta de líquidos. También tendremos en cuenta que la embarazada soporta mal el calor, el bochorno, y la humedad, pudiendo presentar con mayor frecuencia bajadas de presión arterial, por lo que la hidratación, siempre importante, adquiere de nuevo un papel principal.

MEDIDAS ANTI-MOSQUITOS: Al igual que en el caso de las recomendaciones sobre agua y alimentos, las embarazadas deben ser especialmente estrictas en el uso adecuado de medidas de barrera antimosquitos y otros insectos, posibles transmisores de enfermedades de gravedad. Un claro ejemplo de este tipo de enfermedades es la malaria, transmitida por los mosquitos y presente en la mayoría de las regiones tropicales y subtropicales del mundo, pero existen muchas otras enfermedades transmitidas por insectos. Para prevenir la malaria existe la posibilidad de tomar medicación preventiva pero su eficacia, aunque muy alta, no es del 100%. Este hecho, sumado a la posibilidad de transmisión de otras enfermedades (como el dengue, la fiebre amarilla, la fiebre de Chikungunya, la fiebre del Nilo Occidental, etc.) hace fundamental el respetar siempre las medidas de control de picaduras. En el embarazo las consecuencias de la malaria y de la mayoría de las enfermedades son más graves, tanto para la futura madre como para el feto.

Deben buscarse alojamientos con aire acondicionado y/o con pantallas de protección contra mosquitos en ventanas y puertas. El aire acondicionado es un medio muy efectivo para mantener fuera de la habitación mosquitos.

Entre las distintas medidas, ampliadas en los apartados al respecto, se encuentran:

• Los Repelentes, compuestos químicos que, aplicados sobre la piel, interfieren los receptores químicos de los insectos e impiden que éstos se fijen en la piel para realizar la picadura. Estos productos sólo actúan cuando el insecto se encuentra a poca distancia de su objetivo, es decir, a poca distancia de la piel. En el caso de los compuestos más utilizados y estudiados, como el DEET y el Icaridin no se recomienda ninguna precaución adicional en el uso de repelentes para las mujeres embarazadas o en periodo de lactancia, pudiendo utilizarse en las mismas concentraciones y frecuencia de uso que en los viajeros en general.

• Otras Medidas como 1) las Mosquiteras, que son un medio excelente de protección personal mientras se está durmiendo, 2) las ropas de protección, que cubran la piel y de grosor adecuado y 3) las espirales contra mosquitos, los difusores de insecticidas (requieren electricidad) y los sprays en aerosol (eficaces para conseguir un efecto rápido)

ALTURA: No existen realmente documentados resultados adversos de embarazos relacionados con la exposición a gran altitud durante la gestación. Pero los destinos a gran altitud, sin embargo, a menudo están alejados de una buena atención médica en caso de emergencia, y cualquier decisión de subir a grandes alturas durante el embarazo debe tener en cuenta las incertidumbres de estar en un entorno remoto durante el embarazo y que se desconocen los efectos posibles de la alta altitud sobre el feto. Por ello, lo más aconsejable en general es no viajar a destinos por encima de los 3000-3500 mts.

BUCEO: Los buceadores deben descomprimir antes de su regreso a la superficie del agua y los fetos en desarrollo pueden tener dificultades para este proceso. Existen estudios que muestran una mayor incidencia de defectos de nacimiento y de partos prematuros en mujeres que han buceado durante el embarazo, por lo que se desaconseja esta actividad durante el mismo.

BOTIQUÍN: El botiquín de una viajera embarazada tiene consideraciones especiales respecto al de un viajero en general, ya que muchos medicamentos están contraindicados durante la gestación.

Puede incluir analgésicos (p.e: paracetamol), antiácidos (p.e: almagato), antibióticos (p.e: penicilinas, cefalosporinas, macrólidos), sales de rehidratación oral, antisépticos tópicos (p.e: clorhexidina), antihistamínicos (p.e: dexclorfeniramina), etc. Pero, salvo excepciones, deben ser prescritos y manejados bajo supervisión médica, por lo que es conveniente que sea elaborado específicamente con ayuda del médico de familia, el ginecólogo o el médico del centro de vacunación internacional.

 

Vacunación en viajeras embarazadas

En general, se puede decir que las vacunas del viajero no están indicadas durante el embarazo. Tan sólo pueden usarse aquellas que contengan virus inactivos, toxoides o polisacáridos y administrarse preferentemente en el 2º y 3er trimestre si fueran necesarias. Se descarta, en cualquier trimestre, la utilización de vacunas con microorganismos vivos atenuados, ya que la disminución en el sistema inmunitario de las gestantes podría hacer que esas vacunas (fiebre amarilla, fiebre tifoidea oral, triple vírica…) pudieran afectar a la madre y al feto y dar lugar a algún problema grave.

Sin embargo, será necesario sopesar los riesgos y beneficios en cada caso individual, tanto para un tipo como para otro de vacunas, ya que en determinados casos puede ser más seguro administrar una vacuna que afrontar un riesgo de exposición alto.

Vacunación de viajeras embarazadas

Vacunación SI Recomendada en Viajeras Embarazadas
Gripe inactivada	Inactivada	Recomendada a embarazadas en cualquier trimestre durante la temporada gripal
Hepatitis A	Inactivada	No está contraindicada, pero hay pocos datos de seguridad. Se debe valorar el riesgo/beneficio y la posibilidad de usar inmunoglobulina en lugar de vacuna
Hepatitis B	Inactivada	Recomendada si hay riesgo valorable
Tétanos difteria (Td)	Inactivada	Si, si está indicada según historial vacunal previo
Vacunación SOLO si los Riesgos superan los Beneficios en Viajeras Embarazadas
Encefalitis Japonesa	Inactivada	No hay datos de seguridad en el embarazo, pero si el riesgo se considera alto las embarazadas deben ser vacunadas.
Fiebre Amarilla	VIVA	La seguridad de esta vacuna no está demostrada en estudios específicos al respecto. Si el viaje es necesario y se considera que el riesgo de exposición a la FA supera al de la vacunación las embarazadas deben ser vacunadas.
Fiebre Tifoidea	Inactivada	Se debe indicar si se valora alto riesgo en la viajera
Fiebre Tifoidea (Ty21a)	VIVA	No hay datos de seguridad, pero al ser una vacuna viva debe evitarse en lo posible. Se puede valorar si se considera estrictamente necesaria
Meningitis meningocócica tetravalente	Inactivada	La vacuna tetravalente de polisacáridos presenta más experiencia en el uso que las nuevas formas de vacuna conjugadas, por lo que las de elección en embarazo serán las primeras, siempre que se considere el riesgo alto (por ejemplo, viaje a zona de epidemia o brote actual)
Neumococo	Inactivada	Debe valorarse la vacunación con vacuna 23-valente en viajeras de riesgo alto personal (con enfermedades crónicas e inmunodeprimidas).
Polio, inactivada	Inactivada	Indicada en caso de viajeras en viajes a zonas endémicas susceptibles en situación de riesgo alto.
Rabia	Inactivada	La indicación de vacunación post-exposición no se altera por el embarazo. La vacunación pre-exposición debe valorarse en casos de alto riesgo.
Vacunas CONTRAINDICADAS en el embarazo. No deben administrarse
Gripe	VIVA (incluyendo la intranasal)	Contraindicada. Se deben recomendar las vacunas inactivadas existentes.
Sarampión-Rubéola-Paperas (Triple vírica: TV)	VIVA	Contraindicada. Las embarazadas no inmunes deben retrasar el viaje a zonas endémicas o en brote hasta después del parto. Si se exponen a la enfermedad deben recibir inmunoglobulina en los 6 días posteriores a la exposición.
Tuberculosis (BCG)	VIVA	Contraindicada por el teórico posible riesgo de diseminación de la enfermedad. Es preferible realizar pruebas cutáneas pre y post viaje cuando el riesgo sea muy alto, y actuar en consecuencia a sus resultados.
Varicela	VIVA	Contraindicada.

 

Riesgo de Malaria y Embarazo

El paludismo o malaria es una enfermedad potencialmente mortal frecuente en muchas regiones tropicales y subtropicales. Está causado por un parásito, el Plasmodium, del que existen cuatro especies diferentes, distribuidas de diferente forma según las regiones, siendo la forma más grave generalmente la producida por la especie P.falciparum, que se manifiesta con síntomas variables, como, fiebre, escalofríos, dolor de cabeza, dolor y debilidad muscular, vómitos, tos, diarrea y dolor abdominal; pueden sobrevenir otros síntomas más graves y que condicionan una enfermedad grave e incluso la muerte.

El parásito del paludismo es transmitido por la hembra del mosquito Anopheles, un mosquito que pica principalmente entre el anochecer y el amanecer.

La malaria en una mujer embarazada incrementa el riesgo de mortalidad materna, aborto y bajo peso al nacer con el consiguiente riesgo de mortalidad neonatal.

Se recomienda en general que las mujeres embarazadas eviten viajar a zonas donde existe transmisión, sobre todo si la especie dominante es el Plasmodium falciparum resistente a la cloroquina. Cuando no es posible evitar el viaje, es imprescindible adoptar medidas efectivas de prevención del paludismo, incluso cuando se viaja a zonas donde no existe transmisión de paludismo por P. falciparum.

Las mujeres embarazadas deben aplicar estrictamente las medidas de protección contra las picaduras de mosquitos, siguiendo las dosis recomendadas de los repelentes de insectos. Se debe tener en cuenta que a pesar de tomar cualquier medicación preventiva, la posibilidad de contraer malaria no desaparece de forma absoluta. Asimismo, ningún medicamento está libre de efectos secundarios y no deben tomarse si no hay un riesgo verdadero.

Existen varios medicamentos preventivos antimaláricos que se utilizan en la denominada “Quimioprofilaxis antipalúdica” (ver apartado) pero la quimioprofilaxis del paludismo en el embarazo es compleja, ya que, debido a restricciones éticas y de seguridad, pocos fármacos antimaláricos han sido evaluados realmente en viajeras embarazadas. Se puede resumir en que para las embarazadas las indicaciones generales de quimioprofilaxis son las habituales de los adultos, valorando el destino, la longitud del viaje y las resistencias del parásito en la zona, pero deben evitarse ciertos fármacos contraindicados en esta población, valorando, además, el trimestre en que se encuentra la gestante en el momento en que tomará la medicación.

Estas recomendaciones se pueden extrapolar a la lactancia, teniendo en cuenta que las concentraciones a las que puede llegar el fármaco en el lactante no son suficientes para su protección y que, por lo tanto, el lactante debe realizar su propia quimioprofilaxis.

En cuanto a las viajeras que exponen su deseo de embarazo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda los siguientes tiempos de espera tras la finalización de tratamientos quimioprofilácticos para la malaria. Se puede hacer profilaxis de la malaria pero debe evitarse el embarazo du­rante el período de toma de medicamento: 1 semana después en caso de profilaxis con doxiciclina, 3 semanas después de atovacuona+ pro­guanilo y hasta 3 meses tras la finalización de la profilaxis con me­floquina. Es prudente recomendar una prolongada espera tras la toma de mefloquina debido a la larga vida media de esta medicación pero, con los nuevos datos disponibles, seguramente no es necesaria tanta espera. Si se produce un embarazo durante la toma de cualquiera de las profilaxis antipalúdicas no se consideran indicación para la interrupción del mismo.

En cuanto a los fármacos que pueden usarse en la prevención de la malaria en gestantes, la cloroquina (Resochín®) es segura durante el embarazo, pero existen muchas zonas de transmisión de la enfermedad con organismos resistentes a este producto. Según la OMS no existe suficiente experiencia que garantice la seguridad del uso de la mefloquina (Lariam®) en el embarazo, especialmente en el primer trimestre, pero es preferible usarla en caso de que el viaje no pueda evitarse. Los Centros de Control y Prevención de Enfermedades americanos (CDC) si recomiendan el uso, desde octubre de 2011, en cualquier trimestre, de esta medicación preventiva. Otros antimaláricos como la doxiciclina, la atovacuona-proguanilo (Malarone®) y primaquina no pueden usarse en el embarazo.

ENLACES DE INTERÉS en VIAJERAS EMBARAZADAS

CDC (Centers for Disease Control and Prevention). Travelers’ health. Pregnant Travelers http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2012/chapter-8-advising-travelers-with-specific-needs/pregnant-travelers.htm

APA (American Pregnancy Association). Pregnancy and Travel http://www.americanpregnancy.org/pregnancyhealth/travel.html

ViajarSano.com (Laboratorio farmacéutico GSK. Información avalada por la Sociedad Española de Medicina Tropical y Salud Internacional). Guía del viajero. Viajar embarazada. http://www.viajarsano.com/flash/guia_del_viajero.html

Viajartranquilo.com (Laboratorio farmacéutico Menarini). Poblaciones especiales. Embarazo. http://www.viajartranquilo.com/pages/especialesembarazo-antes-viaje-I.php